No. Rekam Medis

Nama Pasien

No HP / WA

Alamat

Tanggal Lahir

a. Demam atau riwayat demam/panas badan

    Ya Tidak

b. Batuk

    Ya Tidak

Nyeri Tenggorokan

    Ya Tidak

Pilek / hidung buntu / bersin-bersin

    Ya Tidak

   Nyeri Kepala

    Ya Tidak

Mata merah / berair

    Ya Tidak

c. Sesak Nafas

    Ya Tidak

a. Tinggal atau beperjalanan di daerah dengan transmisi lokal COVID-19

    Ya Tidak

    Jabodetabek

    Bandung

    Solo/Surakarta

    Surabaya

    Sidoarjo

    Kab. Malang

    Magetan

    Kediri

    Makassar

    Pontianak

    Balikpapan

Tanggal Berangkat

Tanggal Pulang

b. Kontak dengan orang yang COVID-19

   Ya Tidak

     Bertatap muka / berdekatan dengan Kasus Konfirmasi atau Probabel COVID-19

     Bersentuhan fisik langsung dengan Kasus Konfirmasi atau Probabel COVID-19

     Merawat Kasus Konfirmasi atau Probabel COVID-19 tanpa APD yang sesuai standar

   Tanggal Kontak

Jumlah hari kontak

c. Riwayat menghadiri acara atau bekerja di tempat keramaian

   Ya Tidak

Nama acara / tempat kerja

   Tanggal Kontak

d. Riwayat anggota keluarga dekat (1 rumah) menghadiri acara atau bekerja di tempat keramaian

   Ya Tidak

Nama acara / tempat kerja

   Tanggal Kontak

Sudah, hasil POSITIF

Sudah, hasil NEGATIF

Belum / sudah, tetapi belum diketahui hasilnya

   Tanggal Periksa

   Upload Foto Surat Ket. Rapid