Pendaftaran pasien untuk drg Sonny Perdana Sp. Perio, tanggal 17-06-2024 jam 18:00 - 20:30 di Jajag
No. Rekam Medis
Nama Pasien
No HP / WA
Alamat
Tanggal Lahir
Silakan mengisi Form Skrining Kewaspadaan COVID-19
1. Apakah dalam 14 hari terakhir Anda memiliki keluhan sebagai berikut?
a. Demam atau riwayat demam/panas badan
Ya Tidak
b. Batuk
Nyeri Tenggorokan
Pilek / hidung buntu / bersin-bersin
Nyeri Kepala
Mata merah / berair
c. Sesak Nafas
2. Apakah dalam 14 hari terakhir, Anda:
a. Tinggal atau beperjalanan di daerah dengan transmisi lokal COVID-19
Jabodetabek
Bandung
Solo/Surakarta
Surabaya
Sidoarjo
Kab. Malang
Magetan
Kediri
Makassar
Pontianak
Balikpapan
Tanggal Berangkat
Tanggal Pulang
b. Kontak dengan orang yang COVID-19
Bertatap muka / berdekatan dengan Kasus Konfirmasi atau Probabel COVID-19
Bersentuhan fisik langsung dengan Kasus Konfirmasi atau Probabel COVID-19
Merawat Kasus Konfirmasi atau Probabel COVID-19 tanpa APD yang sesuai standar
Tanggal Kontak
Jumlah hari kontak
c. Riwayat menghadiri acara atau bekerja di tempat keramaian
Nama acara / tempat kerja
d. Riwayat anggota keluarga dekat (1 rumah) menghadiri acara atau bekerja di tempat keramaian
3. Apakah Anda telah melakukan pemeriksaan lab. RT-PCR COVID-19
Sudah, hasil POSITIF
Sudah, hasil NEGATIF
Belum / sudah, tetapi belum diketahui hasilnya
Tanggal Periksa
Upload Foto Surat Ket. Rapid
© 2024 SC Dental House. All rights reserved | Developed by FIXit Solution